Epidemiología (página 2)

Epidemiología: ciencia que trata del estudio de
la distribución de las enfermedades, de sus causas y de
los determinantes de su frecuencia en el hombre, así como
del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del
conocimiento de datos para una intervención orientada al
control o erradicación de ellas.

Las definiciones de epidemiología han variado
según los autores y según las perspectivas
relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del
método epidemiológico. Su práctica se
realiza a través del método epidemiológico,
basado en la observación de los fenómenos, la
elaboración de hipótesis, el estudio o
experimentación de éstas y la verificación
de los resultados. (9)

Los tipos de estrategias
epidemiológicas abarcan una variedad de métodos
asociados:

• Descriptivo: descripción de la
  aparición, distribución, extensión y
  progresión de los eventos de la salud y la enfermedad
  en poblaciones o en diferentes grupos de una misma
  población.

• 5. RANGEL, J.
  Epidemiologia. Mexico. Universidad Nacional Autonoma
  de Mexico. 2000. Pag 1

• 6. Opcit JENICEK. Pag.
  12

• 7. Opcit ROTHMAN. Pag 4

• 8. Opcit JENICEK. Pag
  12

• 9. LEMUS, J. Manual de Vigilancia
  Epidemiologica. Volumen IV. OPS Serie HSP-UNI/Manuales
  Operativos PALTEX. 1996. Pag 2

• Analítico: incluye tres tipos de
  estudios: retrospectivo, prospectivo y de corte
  transversal.

• Experimental: estudios de
  manipulación (producción, aplicación,
  supresión, modificación de frecuencia o
  intensidad) de la supuesta causa y observación
  posterior de los resultados que tal manipulación
  determina sobre el supuesto efecto. Controla la
  asignación (generalmente de forma aleatoria) de los
  individuos para formar los grupos de experimentación o
  control. (10)

Alcance actual de la
Epidemiologia

El modelo epidemiológico tradicional
de enfermedad tiene tres componentes:

Agente, huésped y medioambiente. Por agente se
entiende organismos infecciosos, agentes físicos,
alergenos, agentes químicos. y excesos y deficiencias en
la dicta. Los factores huésped son elementos
intrínsecos que afectan la susceptibilidad del individuo
al agente. Los factores ambientales son entes extrínsecos
que afectan la exposición del huésped al agente. La
interacción de los factores en cada una de estas
categorías produce la enfermedad. Una modificación
en cualquiera de las tres afectará el equilibrio
existente, aumentando o disminuyendo la frecuencia de la
enfermedad.

Fuente: SANIN, A. Introducción a
la Historia de la Epidemiología. Fundamentos de Salud
Pública -Tomo III: Epidemiología básica y
principios de investigación. Pag 2

No obstante, tal modificación no altera el
supuesto causa única efecto único sobre el cual se
construyó el modelo tradicional. Los factores
huésped y ambiente simplemente ejercen influencia sobre la
exposición y la susceptibilidad del individuo. pero no se
corresponden de manera apropiada con la comprensión actual
de la mayoría de las enfermedades no contagiosas.
(11)

Con el avance conceptual y la aparición de
paradigmas multicausales y de indeterminación, se ha
producido una apertura de nuevos campos de desarrollo
técnico operativo y metodológico, que permiten
adaptar los nuevos modelos a la comprensión y al
diseño de las acciones en relación a la
salud.

• 10. Opcit LEMUS. Pag 2

• 11. DEVER, A. Epidemiologia y
  Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS
  Maryland, USA. Fundación Panamericana para la Salud y
  la Educación. 1991. Pag 3

La epidemiología recupera su espacio de lo
colectivo ocupándose del estudio de la salud y de sus
problemas en grupos de población, contribuyendo a la
identificación de los perfiles de salud de los diferentes
grupos sociales y de sus relaciones con las condiciones de
vida.

La implantación de procesos de
descentralización política y
desconcentración administrativa, buscando un mayor
protagonismo de los municipios y regiones tanto en la
gestión como en la ejecución de políticas y
programas, así como la conformación de sistemas
locales de salud, distritos de salud y áreas
programáticas hospitalarias, con mayores niveles de
autonomía y mayor capacidad de decisión,
obligó a la epidemiología a adoptar una
definición más claramente orientada a privilegiar
la globalidad del análisis y a un desarrollo sobre los
conocimientos de lo colectivo, basada en una construcción
interdisciplinaria.

La definición tradicional incorpora nuevos
elementos que la enriquecen y la considera una disciplina que se
ocupa de los problemas de salud-enfermedad a nivel de grupos
poblacionales y por lo tanto, de las relaciones entre
salud-enfermedad y las condiciones de vida de diferentes grupos
de población en donde la situación de salud
constituye, en la práctica, un espacio de
construcción interdisciplinario donde confluyen conceptos,
métodos y técnicas diversas. (12)

Siendo una disciplina de lo colectivo en salud,
está relacionada con las ciencias sociales y
antropológicas, lo que le otorga mayores posibilidades de
comprensión y de producción, haciéndose muy
eficaz para el estudio de la determinación causal de
eventos y problemas de salud y base para la planificación,
programación, organización y administración,
tanto en el nivel sanitario macro (niveles centrales nacionales,
ministeriales, provinciales, etc.) como micro (distritos y
áreas programáticas e instituciones de
salud).

La extensión de la epidemiología como
práctica, ciencia y teoría, estimula el pensar en
salud desde el punto de vista de lo integral y colectivo, con
enfoque comunitario, cambiando el enfoque en las enfermedades,
hacia los grupos de población y su ambiente
ecológico-social. (13)

Para la década de los 60 en los Estados Unidos
floreció de manera importante la Epidemiología de
las enfermedades no infecciosas: se aclararon los conceptos de
interacción, afirmando la importancia de reconocer varias
circunstancias coexistentes en compleja interacción para
la explicación de la ocurrencia de una enfermedad y se
trabajó intensamente en herramientas para poder separar
los factores de confusión y los sesgos, situaciones que
confunden la comprensión de la causalidad de los eventos.
La estadística hizo aportes importantísimos para
este fin con el desarrollo de herramientas como las
técnicas de análisis multivariado para el manejo de
complejas bases de datos, mediante las cuales se puede establecer
el peso relativo que cada uno de los múltiples eventos
considerados aporta al fenómeno bajo estudio.

• 12. Opcit LEMUS. Pag 2

• 13. Opcit LEMUS. Pag 3

El modelo aceptado para la explicación causal de
las enfermedades no infecciosas se fundamenta en factores de
riesgo actuando simultáneamente y de manera aditiva,
potencializadora o posiblemente interactiva, teniendo su base
conceptual en el paradigma cartesiano: mecanístico,
lineal. Este modelo busca encontrar para cada factor de riesgo
una medida de su capacidad intrínseca de producir
alteraciones en la salud, asumiendo además que esta medida
es constante en las diferentes poblaciones.

Un modelo como éste ignora el contexto
ecológico en el cual los agentes que intervienen en la
causalidad coexisten en la realidad. Contrastando con este modelo
reduccionista del fenómeno que adolece de una
concepción que integre las realidades históricas,
geográficas, culturales y ambientales de las diferentes
poblaciones, han surgido nuevas propuestas que consideran esos
factores y desarrollan una red de causalidad para el proceso
salud-enfermedad con su propia dinámica histórica,
social, cultural y ambiental. Entre estos movimientos se
encuentra la Epidemiología social desarrollada en
Latinoamérica y la Epidemiología cualitativa.
(14)

Contribución de la
epidemiología en las siguientes actividades
estratégicas:

• Identificación de grupos humanos y
  áreas prioritarias en los programas de
  salud.

• Diagnóstico y medición de las
  necesidades de salud en una población, estimando sus
  necesidades futuras y proponiendo nuevos enfoques para la
  planificación, ejecución y evaluación de
  los servicios y programas.

• Coordinación de actividades y recursos
  interprogramáticos para la identificación
  oportuna y su mayor impacto sobre los grupos humanos
  prioritarios.

• Investigación (causal, tecnológica y
  evaluativa) para apoyar: o la definición de grupos y
  áreas prioritarias en los niveles de prestación
  de servicios;

• La selección y evaluación de
  estrategias preventivas, curativas y de
  rehabilitación; y o la identificación de
  aéreas que requieren abordajes intersectoriales.
  (15)

Promoción
y Prevención de la Salud

Promoción

La Salud Pública promueve la acción social
para invertir en condiciones de vida, que creen, mantengan y
protejan la salud. Lo anterior cubre un amplio rango de
intervenciones orientadas a mejorar la salud, que incluyen varios
niveles y tipos de acción.

La Promoción de la Salud expande la acción
en salud, abarcando la complejidad de los cambios sociales, y no
sólo la actuación en el problema de la
desmedicalización y reorientación de servicios y
prácticas de salud, sino, sobre todo, en la esfera del
desarrollo y fortalecimiento local, en la defensa de
políticas públicas y en un desarrollo nacional
más eficaz y justo. Carvalho, Bodstein, Hartz y Matida
(2004) declararon que la Promoción de la Salud actualiza y
extiende el debate sobre los determinantes sociales, culturales,
políticos y económicos del proceso de
salud-enfermedad, mientras se reafirma la salud como un
imperativo ético y un derecho de ciudadano.

• 14. SANIN, A. Introducción a la
  Historia de la Epidemiología. Fundamentos de
  Salud Pública -Tomo III: Epidemiología
  básica y principios de investigación. Pag
  3

• 15. Opcit LEMUS. Pag 4

La efectiva Promoción de la Salud produce cambios
en los determinantes de la salud, tanto en aquellos que las
personas pueden controlar (como las conductas orientadas a la
salud y el uso de los servicios sanitarios), como en aquellos que
están fuera de su control directo, como las condiciones
sociales, económicas y del entorno. Condiciones como la
pobreza, la calidad de la vivienda, el agua limpia y la guerra
inciden en el estado de salud de las personas.

Entre otros potenciales, puede contribuir a la
reducción de las desigualdades, estando entre sus muchos
métodos el empoderamiento de las personas y los grupos
comunitarios, brindando gran apoyo a la democracia local y
constituyendo un medio de ayudar a desarrollar comunidades
fuertes y unidas. (16)

Prevención

Existen tres niveles de
prevención:

l. primaria o inhibición del
desarrollo de la enfermedad antes de que ocurra,

2. secundaria, o detección temprana
y tratamiento de la enfermedad; y,

3. terciaria, o rehabilitación o
recuperación del funcionamiento adecuado.

Prevención
primaria

La prevención primaria es "el conjunto de
actividades dirigidas a reducir el riesgo de sufrir enfermedad
mediante la disminución del nivel de los factores de
riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia"; en el esquema
anterior, la prevención primaria contempló tres
niveles.

Comprende:

• 1. La promoción de la salud.

• 2. La protección especifica de la salud
  como por ejemplo la sanidad ambiental y la higiene
  alimentaria.

• 3. La quimio profilaxis.

La educación para la salud incluye no sólo
la información relativa a las condiciones sociales,
económicas y ambientales subyacentes que influyen en la
salud, sino también la que se refiere a los factores y
comportamientos de riesgo, además del uso del sistema de
asistencia sanitario.

Prevención
secundaria

Prevención secundaria es la que se basa en
realizar un diagnostico precoz de la enfermedad, muchas veces en
la fase asintomático comprendiendo las pruebas de
screening o cribado.

Un programa de detección precoz es un programa
epidemiológico de aplicación sistemática o
universal, para detectar en una población determinada y
asintomática, una enfermedad grave en estadio inicial o
precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad y
puede estar asociada a un tratamiento eficaz o
curativo.

La prevención secundaria se basa en los cribados
poblacionales y para aplicar estos han de darse unas condiciones
predeterminadas definidas en 1975 por Frame y Carslon para
justificar el screening de una patología.
(17)

• 16. JARAMILLO, K. Comunicación,
  Promocion y Prevencion en Salud. Quito, Ecuador. Atlantic
  International University. 2010. Pag 23

• 17. Ibid JARAMILLO. Pag 30

Prevención
terciaria

La prevención terciaria es la asistencia dirigida
a mejorar el curso evolutivo de una enfermedad. Es aplicar un
tratamiento para intentar curar o paliar una enfermedad o unos
síntomas determinados. El restablecimiento de la salud se
realiza tanto en atención primaria como en atención
hospitalaria.

También se encuentra dentro de
Prevención terciaria cuando un individuo, en base
a las experiencias, por haber sufrido anteriormente una
enfermedad o contagio, evita las causas iniciales de aquella
enfermedad, en otras palabras evita un nuevo contagio basado en
las experiencias previamente adquiridas.

La prevención es el mejor método que
tienen las empresas aseguradoras de planes de beneficios para
equilibrar y hacer viables sus modelos de aseguramiento
(18)

Fuente: REDONDO, P. Curso de
Gestión loca de Salud para Técnicos del Primer
Nivel de Atención. Prevención de la
Enfermedad. Cuarta unidad modular. San José.
Universidad de Costa Rica Escuela de Salud Pública. 2004.
Pag 12

Estrategias para la
Prevención

Este enfoque perfila estrategias para la
prevención/intervención en cada nivel de
prevención y en cada una de las amplias categorías
de factores de riesgo. Esta aplicación responde a dos
propósitos específicos:

• 1. Los profesionales encargados de la
  atención de pacientes pueden determinar
  rápidamente dónde deben concentrarse sus
  recursos para prevenir potencialmente y desde luego
  intervenir en el proceso de la enfermedad.

• 2. Los administradores de los servicios de
  salud deben ser capaces de comprender su vasto potencial para
  utilizarlo en el manejo de la institución.

• 18. Opcit JARAMILLO. Pag 31

Específicamente, el nivel de prevención
primario –independientemente del elemento del concepto de
campo de salud- debe promover ideas para el marketing de la salud
y la prevención de la enfermedad. El análisis
realizado por etapa de vida, elementos del concepto del campo de
salud y niveles de prevención tiene un valor ilimitado
cuando se lo aplica a las diversas categorías de
enfermedad. Se debe fomentar l a utilización de este
enfoque para promover los principios de la epidemiología,
tipos y método de investigación. (19)

Epidemiologia de la
Salud

Contribución de la
epidemiología en la toma de decisiones a nivel
local:

• Orientación general de las políticas
  de desarrollo de la salud.

• Orientación estratégica que contribuya
  a identificar los objetivos y prioridades de los programas
  organizativos, las responsabilidades de los organismos
  vinculados al sector salud y el uso de una tecnología
  apropiada.

• Movilización y asignación racional de
  los recursos hacia las prioridades establecidas y vigilancia
  de su utilización.

• Actualización sistemática de los
  objetivos y planes de acción nacionales, locales y
  comunitarios.

• Elaboración de normativas para la
  acción sanitaria y su gestión.

• Impulso e involucramiento de la participación
  activa de la comunidad, en el abordaje y búsqueda de
  soluciones a sus principales problemas relacionados con la
  salud.

• Integración de las actividades y de los
  programas del sector de la salud y vinculación entre
  los servicios y los distintos niveles.

• Mantenimiento de la información pertinente,
  oportuna y precisa en apoyo de las decisiones y de la
  gestión.

• Actualización permanente de los servicios en
  función de las circunstancias. (20)

Principales dificultades halladas en
los niveles locales:

• Falta de identificación y descripción
  oportuna y confiable, de problemas de salud a nivel
  comunitario;

• Limitaciones para una adecuada vigilancia
  epidemiológica (investigación/acción),
  que ofrezca una explicación a los problemas de salud y
  que genere una propuesta de intervenciones integradas con su
  posterior monitoreo y evaluación;

• Dificultades en la transformación de la
  organización de los servicios y su
  reorientación en consideración a la
  determinación social de los problemas de
  salud:

• Capacitación del recurso humano desvinculada
  de las necesidades de los servicios;

• Proceso de descentralización sin
  modificación real del espacio de participación
  comunitaria, y sin asumir los conflictos de poder
  resultantes. (21)

Algunos resultados obtenidos a partir de procesos de
formación y capacitación/acción preparados
en base a la problemática identificada
anteriormente:

• Producción de información y
  análisis sobre condiciones de vida y salud en las
  comunidades locales involucradas.

• 19. Opcit DEVER. Pag 13

• 20. Opcit LEMUS. Pag 5

• 21. Ibid LEMUS. Pag 6

• Aumento de la racionalidad técnica en
  relación a las políticas de salud, en la
  programación, ejecución y evaluación de
  actividades.

• Mejora de los sistemas de información, al
  optimizarse el análisis, uso y aplicación de
  los datos de los propios servicios.

• Incorporación de la evaluación del
  impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las
  personas, medio ambiente y condiciones de vida y de la
  tecnología adecuada.

• Contribución al desarrollo de los procesos de
  descentralización y autogestión de los
  servicios. (22)

OBJETIVOS, TIPOS
Y METODOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

OBJETIVOS

La epidemiología tiene tres objetivos
principales:

l. estudiar la aparición, distribución y
desarrollo de las enfermedades y describir el estado de salud de
las poblaciones como base para el planeamiento evaluación
y administración de los sistemas de promoción y
recuperación de la salud,

2. proporcionar los datos necesarios para la
comprensión de la etiología de la salud y la
enfermedad, Y

3. promover la utilización de los conceptos
epidemiológicos en la administración de los
servicios de salud.

Tradicionalmente los objetivos I y 2 se refieren a la
investigación epidemiológica en general. El
objetivo 3 se refiere a la aplicación de tos diferentes
tipos de investigación –descriptivo, analítico y
experimental- a la administración de los servicios de
salud. Ello implica desde el estudio específico de las
enfermedades en las diferentes áreas de servicio de modo
de determinar la penetración del mercado, hasta el
análisis de mercado y tendencias demográficas a fin
de determinar las medidas de educación sanitaria y
prevención de las enfermedades. (23)

TIPOS Y METODOS

Los estudios epidemiológicos clásicamente
se dividen en Experimentales y No experimentales. En los estudios
experimentales se produce una manipulación de una
exposición determinada en un grupo de individuos que se
compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se
expone a otra intervención. Cuando el experimento no es
posible se diseñan estudios no experimentales que simulan
de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar. Si
ha existido manipulación pero no aleatorización se
habla de estudios Cuasi-experimentales. (24)

• 22. Ibid LEMUS. Pag 6

• 23. Opcit DEVER. Pag 19

• 24. PITA, S. Epidemiología. 
  Conceptos básicos.  En: Tratado de
  Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma,
  S.A.; Unidad de epidemiología Clínica. Pag
  1

Fuente: PITA, S. Epidemiología. 
Conceptos básicos.  En: Tratado de
Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.;
Unidad de epidemiología Clínica, Tabla 1

Los tres tipos de estrategias
epidemiológicas abarcan una variedad de métodos
asociados:

• 1. La Epidemiologia descriptiva es aquella que
  estudia situaciones que generalmente ocurren en condiciones
  naturales, más que aquellos que se basan en
  situaciones experimentales Por definición, los
  estudios descriptivos conciernen y son diseñados para
  describir la distribución de variables, sin considerar
  hipótesis causales u otras. De ellos se derivan
  frecuentemente eventuales hipótesis de trabajo
  susceptibles de ser verificadas en una fase posterior. (25)
  Se ocupa de la aparición, distribución,
  extensión y progresión de la salud y la
  enfermedad en la población. (26)

Estos estudios describen la frecuencia y las
características más importantes de un problema de
salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales
para los administradores sanitarios así como para los
epidemiólogos y los clínicos. Los primeros
podrán identificar los grupos de población
más vulnerables y distribuir los recursos según
dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la
investigación de los determinantes de la enfermedad y la
identificación de los factores de riesgo.

Los principales tipos de estudios descriptivos son: los
estudios ecológicos, los estudios de series de casos y los
transversales o de prevalencia.

Estudios ecológicos: Estos estudios no
utilizan la información del individuo de una forma aislada
sino que utilizan datos agregados de toda la población.
Describen la enfermedad en la población en relación
a variables de interés como puede ser la edad, la
utilización de servicios, el consumo de alimentos, de
bebidas alcohólicas, de tabaco, la renta per
cápita… Un ejemplo de este estudio sería
correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el
consumo per cápita de cigarrillos. Estos estudios son el
primer paso en muchas ocasiones en la investigación de una
posible relación entre una enfermedad y una
exposición determinada. Su gran ventaja reside en que se
realizan muy rápidamente, prácticamente sin costo y
con información que suele estar disponible.

La principal limitación de estos estudios es que
no pueden determinar si existe una asociación entre una
exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia
ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones
inadecuadas a nivel individual basados en datos
poblacionales.

Otra gran limitación de los estudios
ecológicos es la incapacidad para controlar por variables
potencialmente confusoras. La asociación o
correlación que encontremos entre dos variables puede ser
debida a una tercera variable que a su vez esté asociada
con la enfermedad y la exposición objeto de
estudio.

• 25. RADA, G. Epidemiologia
  Descriptiva. Santiago, Chile. EPI Centro. Pontifica
  Universidad Católica de Chile. 2007

• 26. Opcit DEVER. Pag 20

Series de casos: Estos estudios describen la
experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un
diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se
describe una característica de una enfermedad o de un
paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas
veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos
adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia
epidemiológica.

Estos estudios aunque son muy útiles para
formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la
presencia de una asociación estadística. La
presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito.
La gran limitación de este tipo de estudios es en
definitiva la ausencia de un grupo control.

Estudios transversales: Este tipo de estudios
denominados también de prevalencia, estudian
simultáneamente la exposición y la enfermedad en
una población bien definida en un momento determinado.
Esta medición simultánea no permite conocer la
secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto
posible determinar si la exposición precedió a la
enfermedad o viceversa.

La realización de este tipo de
estudios requiere definir claramente:

• a. La población de
  referencia sobre la que se desea extrapolar los
  resultados.

• b. La población susceptible de ser
  incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que
  pueden ser incluidos en dicho estudio.

• c. La selección y definición de
  variables por las que se va a caracterizar el
  proceso.

• d. Las escalas de medida a
  utilizar.

• e. La definición de
  "caso"

Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente
para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de
riesgo.

Esta información es de gran utilidad para valorar
el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades.
Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para
formular hipótesis etiológicas. (27)

Si bien los estudios descriptivos no son suficientes
para asignar causalidad a una relación factor/daño,
son importantes para verificar esa relación; es decir,
presumir la existencia de una asociación
estadística. Se denomina asociación
estadística a la relación observada entre una
característica y un daño en el sentido de la
variación simultánea (de sus respectivas
frecuencias). (28)

• 2. Los estudios analíticos posibilitan
  reunir más criterios para evaluar la posible
  causalidad en la relación. (29) La
  epidemiología analítica incluye
  tres tipos de estudios: retrospectivo, prospectivo y de corte
  transversal. En un estudio retrospectivo o de caso – control,
  el epidemiólogo recopila datos del pasado
  (retrospectivamente) de dos grupos comparables de individuos,
  uno con una enfermedad o cuadro específico y el otro
  sin esa enfermedad, para identificar una historia o
  exposición a uno o más factores determinados
  (características precursoras). El estudio prospectivo,
  de cohortes, o longitudinal, describe el proceso
  opuesto.

Toma un grupo de personas (cohorte) caracterizado por
algún factor de interés (característica
precursora) y le hace un seguimiento (prospectivo) en el tiempo
(longitudinal) para determinar la incidencia (es decir, observar
el desarrollo subsiguiente) de una enfermedad o
condición.

• 27. Opcit PITA. Pag 2

• 28. PALLADINO, A. Introducción a la
  Epidemiología. Corrientes, Argentina. Universidad
  Nacional del Nordeste. 2004. Pag 3

• 29. Ibid PALLADINO. Pag 3

El estudio de corte transversal o de prevalencia analiza
los datos obtenidos respecto de una población
específica determinada en un momento puntual.
(30)

Estudio de casos y controles: Este tipo de
estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable
de interés) que estudiemos y los compara con un grupo
control apropiado que no tenga la enfermedad. La relación
entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se
examina comparando la frecuencia de exposición a
éste u otros factores entre los casos y los
controles.

A este tipo de estudio que es de los más
utilizados en la investigación se le podría
describir como un procedimiento epidemiológico
analítico, no experimental con un sentido retrospectivo,
ya que partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el
que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y
controles según tengan o no la enfermedad.

En los estudios de casos y controles tenemos casos
expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y
controles no expuestos (d). En este estudio la frecuencia de
exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara con
la frecuencia de exposición en una muestra que represente
a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre
los que la frecuencia de exposición es (b/d).

Fuente: PITA, S. Epidemiología. 
Conceptos básicos.  En: Tratado de
Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.;
Unidad de epidemiología Clínica, Tabla 4

Si la frecuencia de exposición a la causa es
mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles,
podemos decir que hay una asociación entre la causa y el
efecto. La medida de asociación que permite cuantificar
esta asociación se llama "odds ratio" (razón de
productos cruzados, razón de disparidad, razón de
predominio, proporción de desigualdades, razón de
oposiciones, oposición de probabilidades contrarias,
cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su
cálculo se estima:

Los grandes temas que se deben abordar al realizar un
estudio de casos y controles son después de la
definición de caso, la selección de los controles y
las fuentes de información sobre la exposición y la
enfermedad.

• 30. Opcit DEVER. Pag 21

No es el objetivo de este apartado realizar una
revisión exhaustiva del diseño de este tipo de
estudios por lo que resumiremos diciendo que la selección
de los casos debe:

• Establecer de forma clara y explícita la
  definición de la enfermedad y los criterios de
  inclusión.

• Los casos deben ser incidentes ya que los casos
  prevalentes:

• Cambian sus hábitos en relación con la
  exposición.

• Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes
  de casos incidentes y la supervivencia puede estar
  relacionada con la exposición.

La selección del grupo control debe tener en
cuenta:

• La función del grupo control es estimar la
  proporción de exposición esperada en un grupo
  que no tiene la enfermedad.

• Los controles deben ser representativos de la
  población de donde provienen los casos. Los casos y
  los controles no deben entenderse como dos grupos
  representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos
  grupos que proceden de una misma población.

Los controles deben ser comparables a los casos en el
sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado
expuestos.

Estudio de cohortes (o de seguimiento): En este
tipo de estudio los individuos son identificados en
función de la presencia o ausencia de exposición a
un determinado factor. En este momento todos están libres
de la enfermedad de interés y son seguidos durante un
período de tiempo para observar la frecuencia de
aparición del fenómeno que nos interesa. Si al
finalizar el período de observación la incidencia
de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos
concluir que existe una asociación estadística
entre la exposición a la variable y la incidencia de la
enfermedad.

La cuantificación de esta asociación la
podemos calcular construyendo una razón entre la
incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable
(le) y la incidencia del fenómeno en los no expuestos
(lo). Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo
relativo y su cálculo se estima como:

Fuente: PITA, S. Epidemiología. 
Conceptos básicos.  En: Tratado de
Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.;
Unidad de epidemiología Clínica, Tabla 5

En este tipo de estudio como quiera que los
participantes están libres de la enfermedad al inicio del
seguimiento, la secuencia temporal entre exposición y
enfermedad se puede establecer más claramente. A su vez
este tipo de estudio permite el examen de múltiples
efectos ante una exposición determinada.

Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y
retrospectivos dependiendo de la relación temporal entre
el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los
retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya
han sucedido cuando el estudio se inició. En los
prospectivos la exposición pudo haber ocurrido o no, pero
desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de
la enfermedad. Por tanto se requiere un período de
seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la
misma.

Fuente: PITA, S. Epidemiología. 
Conceptos básicos.  En: Tratado de
Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.;
Unidad de epidemiología Clínica, Tabla 6

Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad
para requerir, no sólo un equipo multidisciplinario que
los aborde sino una cantidad de recursos suficientes para
mantenerlos a lo largo del tiempo. (31)

• 3. La epidemiología
  experimental también se ocupa de comprobar
  los factores etiológicos, lo cual implica manejarlos
  (o controlarlos) y controlar la asignación
  (generalmente de forma aleatoria) de los individuos para
  formar los grupos de experimentación o control.
  Observa los efectos que producen la introducción,
  eliminación, o modificación de los factores
  hipotéticos (supuestos) en la aparición o
  progresión de una enfermedad o de un estado de salud.
  A estos experimentos generalmente se los conoce como pruebas
  "clínicas" o "controladas" y se los utiliza
  principalmente para la evaluación de tratamientos.
  drogas o servicios nuevos. (32)

En los estudios experimentales el investigador manipula
las condiciones de la investigación. Este tipo de estudios
se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de
actividades preventivas o para la evaluación de
actividades de planificación y programación
sanitarias. Como en los estudios de seguimiento los individuos
son identificados en base a su exposición, pero a
diferencia de estos, en los estudios experimentales es el
investigador el que decide la exposición. El gran control
que se tiene sobre el diseño facilita la
interpretación de las asociaciones como causales . Para el
médico clínico es de gran interés poder
realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que
rodea la practica clínica ya sea en actividades de
prevención, de diagnóstico o
terapéuticas.

Los estudios experimentales pueden ser
considerados:

• Terapéuticos (o prevención secundaria)
  se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y
  determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para
  disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o
  para reducir el riesgo de muerte por dicha
  enfermedad.

• Los preventivos (o prevención primaria)
  evalúan si una agente o procedimiento reduce el riesgo
  de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios
  experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos
  que están a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta
  intervención puede ser sobre una base individual o
  comunitaria a toda una población
  determinada.

Ensayo clínico: Es el estudio experimental
más frecuente. Los sujetos son pacientes y evalúa
uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. La
validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso
aleatorio haga los grupos comparables en las variables más
relevantes en relación al problema a estudiar. El
diseño del estudio debe contemplar
básicamente:

• La ética y justificación
  del ensayo.

• La población susceptible de ser
  estudiada.

• La selección de los pacientes
  con su consentimiento a participar.

• El proceso de
  aleatorización.

• La descripción minuciosa de la
  intervención.

• El seguimiento exhaustivo que contemple
  las pérdidas y los no cumplidores.

• La medición de la variable
  final.

• La comparación de los resultados
  en los grupos de intervención y control.

• 31. Opcit PITA. Pag 6

• 32. Opcit DEVER. Pag 21

Ensayos de campo: Tratan con sujetos que
aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos
que estén en riesgo de adquirirla y estudian factores
preventivos de enfermedades como pueden ser la
administración de vacunas o el seguimiento de
dietas.

Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones
sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños
suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulación pero
no aleatorización), en los que una o varias comunidades
recibirán la intervención, mientras que otras
servirán como control.

Los estudios experimentales si tienen un diseño
cuidadoso con un tamaño muestral suficiente, un proceso de
aleatorización adecuado, una intervención y un
seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar
evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la
existencia de relaciones causales entre variables.
(33)

EL CONCEPTO DE CAUSALIDAD EN LA
EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología investiga las asociaciones que
pueden existir entre el estado de salud o enfermedad de una
población y los factores asociados a esos
estados.

Por asociación se entiende la relación que
puede existir entre una cosa y otra.

Las siguientes son tres relaciones posibles:

• 1. Asociación positiva (generalmente
  ocurren juntos):

• 2. Asociación negativa (generalmente no
  ocurren juntos);

• 3. Ninguna asociación (ocurren de manera
  independiente).

Una asociación positiva puede ser correcta o
incorrecta. Puede ser incorrecta por casualidad o por
algún tipo de error (desviación). Si es correcta.
puede ser una relación causal, en la que uno es causa del
otro, o no-causal (asociativa), en cuyo caso los dos resultan de
la misma causa.

Modelo de causa simple/efecto simple

El modelo de causa simple/efecto simple es el enfoque
epidemiológico causal primero y más simple. Una
causa simple es suficiente para provocar un efecto observado
(Dever 21). Este modelo es bastante lógico; sin embargo,
se da sólo en raras oportunidades. Modelo de causa
múltiple/efecto simple

El segundo modelo —causa múltiple/efecto
simple— es más complejo. Este enfoque, extensión
obvia del modelo causa simple/efecto simple, es válido
allí donde los patrones de enfermedad se encuentran en
estado transitorio —en comunidades o áreas donde las
enfermedades infecciosas disminuyen y las crónicas
aumentan.

Modelo de causa múltiple/efecto
múltiple

El tercer modelo de causalidad –causa
múltiple/efecto múltiple-, es extremadamente
complejo e indica que diferentes causas producen diversos efectos
observados. (34). Este modelo abarca los conceptos de salud de
holística y bienestar, y puede aplicarse a los modelos de
salud de la década de 1980. Por ejemplo,

la contaminación del aire, el hábito de
fumar y formas específicas de radiación (causas)
pueden provocar cáncer de pulmón, enfisema y
bronquitis (efectos).

• 33. Opcit PITA. Pag 7

• 34. Opcit DEVER. Pag 22

Criterios tradicionales para determinar la
causalidad

• Relación temporal: si A es causa
  de B, lógicamente A debe presentarse
  primero.

• Especificidad: con alta especificidad, una causa
  produce un efecto simple; con baja especificidad, una causa
  puede asociarse con efectos múltiples. En el
  último caso, por ejemplo, el hábito de fumar
  puede provocar tanto cáncer de pulmón como
  bronquitis. El bajo nivel socioeconómico puede
  asociarse tanto con la enfermedad como con la incapacidad.
  (35)

• Fuerza o intensidad: implica la asociación o
  el grado de correlación entre la causa y el efecto. En
  las enfermedades infecciosas, la asociación del germen
  patógeno con el proceso de enfermedad por lo general
  es alta. En las enfermedades crónicas, la
  asociación es estadística o
  probabilística, admitiendo un cierto grado de
  incertidumbre, como en la relación del ejercicio y la
  dieta para disminuir los índices de enfermedades
  coronarias. Los tres modelos causales no son muy
  lógicos al tratar este problema, requiriéndose
  pruebas de probabilidad estadísticas y conceptos de
  salud más amplios.

• Persistencia: cuando el mismo tipo de
  asociación se presenta consecuentemente en los
  estudios de investigación de diferentes
  diseños, es probable que sea real y
  causativo.

• Coherencia: una supuesta relación causal debe
  tener sentido a la luz de los hechos biológicos ya
  existentes; sin embargo, una evidencia opuesta sugiere que no
  se le debe dar excesiva importancia a ese punto; en especial
  en el caso del consumo de azúcar relacionado con
  condiciones tales como el cáncer y la
  hipoglucemia.

Ampliación del concepto de
causalidad: riesgo

Los cinco criterios anteriores son aplicables y
efectivos en el modelo causa simple/efecto simple. Sin embargo,
la epidemiología de las enfermedades crónicas y el
enfoque holístico se corresponden con mucha mayor
frecuencia con los otros modelos, principalmente con el modelo
causa múltiple/efecto múltiple. Por esta
razón, los epidemiólogos suelen utilizar un
concepto de causalidad más amplio y menos riguroso, basado
en las probabilidades (riesgos. posibilidades) de ocurrencia de
una cosa (un estado de salud o enfermedad) asociada con la
ocurrencia (posterior) de otra (un factor de riesgo).

Del mismo modo, el hábito de fumar es sin duda
una causa del cáncer de pulmón, sin ser necesaria
ni suficiente. Todos han oído habla¡ de individuos
que han fumado toda su vida y tienen una "salud perfecta" a los
90 años. Lo que puede decirse es que esas personas vencen
las probabilidades. Lo cierto es que los fumadores tienen mayores
probabilidades -al menos en el largo plazo- de desarrollar
cáncer de pulmón que los no fumadores.

En la epidemiología de las enfermedades
crónicas. la mayor parte de los factores causales son como
el cigarrillo: sin ser necesarios ni suficientes en sí
mismos son factores que contribuyen a conformar el modelo de
causa múltiple/efecto múltiple. Como sucintamente
lo expresaron Austin y Werner: (36)

• 1. Si cuando se tiene "algo" hay
  más posibilidades de que la "enfermedad" ocurra;
  y

• 2. Cuando se elimina "algo" hay menos
  posibilidades de que ocurra la "enfermedad",
  entonces

• 3. "Algo" es una causa de la
  enfermedad. (37)

• 35. Opcit DEVER. Pag 23

• 36. Ibid DEVER. Pag 24

• 37. Ibid DEVER. Pag 25

Confiabilidad y Validez de la
Información

Independientemente del tema y los objetivos de un
estudio, que pueden ser de mayor o menor interés para el
lector o para la comunidad científica, lo que siempre se
debe perseguir es que el estudio sea preciso y
válido.

Todo estudio debe ser entendido como un ejercicio de
medida en cada uno de los apartados de planificación,
ejecución e interpretación. Es por tanto necesario
formular unos objetivos de forma clara y cuantitativa para dejar
muy bien sentado desde el principio que es lo que se quiere
medir. Si este primer paso es deficiente o poco claro la calidad
de un estudio se tambalea.

La meta fundamental que todo estudio
epidemiológico debe perseguir es la agudeza en la
medición. Por ello, que todo lo que amenace esta correcta
medición debe ser identificado y corregido. Los elementos
que amenazan estas mediciones son: El Error Aleatorio y el Error
Sistemático.

La carencia de error aleatorio se conoce como
precisión y se corresponde con la reducción del
error debido al azar. Para reducir este error el elemento
más importante del que disponemos es incrementar el
tamaño de la muestra y con ello aumentamos la
precisión. Los intervalos de confianza y el error
estándar se reducen al aumentar el tamaño muestral.
Es por tanto necesario desde un principio preocuparse por el
tamaño muestral del estudio que vamos a realizar
definiendo la precisión y la seguridad del mismo. La
precisión también se puede mejorar modificando el
diseño del estudio para aumentar la eficiencia de la
información que obtengo de los sujetos del estudio. La
carencia del error sistemático se conoce como validez.
(38)

EPIDEMIOLOGIA Y
POLITICAS SANITARIAS

La planificación de la política es un
proceso que apunta a lograr un cambio social deliberado. El mismo
está relacionado con la estructura de valores de una
sociedad, o con lo que la sociedad considera importante- La
planificación en este nivel es normativa, idealista o
creativa para el futuro ya que trata de lo que debería
ser. Hyman la define como planificación en función
de un objetivo o creación de nuevos sistemas. El
énfasis se coloca tanto en los fines perseguidos como en
los medios para obtenerlos. Bailey, en su definición del
modelo de análisis para la política sanitaria,
considera que involucra "un análisis cuidadoso y
lógico de un conjunto de problemas diferentes a nivel de
políticas… a los efectos de clarificar todas las
hipótesis, reconocer todas las limitaciones y sacar
conclusiones a partir de las hipótesis de una manera
más confiable".

Varios son los modelos que se pueden
utilizar, entre ellos los siguientes:

• Modelos técnicos, cuyo
  objetivo es facilitar una comprensión
  científica de la conducta, como por ejemplo la
  dinámica de las enfermedades en la población, y
  pronosticar los posibles resultados de la intervención
  tendiendo a un nivel óptimo de salud. Los modelos
  demográficos y de potencial humano se encuentran
  dentro de esta categoría.

• 38. Opcit PITA. Pag 7

• Modelos sistémicos,
  referidos a las interacciones entre los modelos
  técnicos.

• Modelos de sistemas de
  información, referidos al flujo de
  información para la toma de decisiones.
  (39)

La planificación de la política sanitaria
consiste básicamente en desarrollar objetivos a mediano y
largo plazo. Hay varios factores que determinan la
política sanitaria: políticos, culturales,
económicos, científicos y tecnológicos,
así como epidemiológicos.

La epidemiología tiene tres objetivos
principales: estudiar la aparición, distribución,
extensión y progresión de la enfermedad y salud de
las poblaciones humanas; contribuir a la comprensión de la
etiología de la enfermedad y salud y promover la
utilización de conceptos epidemiológicos en la
administración de los servicios de salud. Estos objetivos
se relacionan y se interconectan en la persecución del
objetivo final de la política sanitaria: la
promoción y preservación de la salud de la
población. (40)

Modelos Epidemiológicos para la
Política Sanitaria

Si se toma la epidemiología como guía, la
política sanitaria se basará en la
prevención. Toda política de salud debe tender al
desarrollo de programas de prevención de las principales
causas de muerte y discapacidad

El concepto de campo de
salud

El modelo tradicional de causas de enfermedad
(agente-huésped-medio ambiente) resultaba inadecuado para
el análisis epidemiológico de las actuales
enfermedades no infecciosas. (41)

Para reemplazarlo se desarrolló el concepto de
"campo de salud". Este es un modelo más global y se adapta
mucho mejor a una visión causa múltiple/efecto
múltiple de la enfermedad y, ciertamente, a los conceptos
más amplios de riesgo.

Aunque esta conceptualización de la salud en
cuatro divisiones primarias (estilo de vida, medio ambiente,
biología humana y sistema de organización de la
atención de la salud) fue inicialmente propuesta como un
modelo de enfermedad-causa, se popularizó al ser aplicado
a la política sanitaria en Canadá. Este modelo
epidemiológico provee un enfoque más equilibrado
del desarrollo de la política sanitaria cuando se lo
compara con las tradicionales divisiones de prevención,
diagnóstico, terapia y rehabilitación que resultan
limitativos, o con salud pública, salud mental y medicina
clínica. Las siguientes figuras muestran las divisiones
primarias de este modelo epidemiológico para el
análisis de la política sanitaria. (42)

Fuente: DEVER, A. Epidemiologia y
Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS
Maryland, USA. Fundación Panamericana para la Salud y la
Educación. 1991. Pag 4

• 39. Opcit DEVER. Pag 27

• 40. Ibid DEVER. Pag 28

• 41. Ibid DEVER. Pag 29

• 42. Ibid DEVER. Pag 30

Fuente: DEVER, A. Epidemiologia y
Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS
Maryland, USA. Fundación Panamericana para la Salud y la
Educación. 1991. Pag 6

La combinación de las cuatro divisiones: sistema
organizativo de atención médica, estilo de vida,
medio ambiente y biología humana, en un modelo
epidemiológico para el análisis de la
política sanitaria ofrece muchas ventajas. Lalonde cita
las siguientes:

• Eleva el estilo de vida, el medio ambiente y la
  biología humana a un nivel de importancia equivalente
  al del sistema organizativo de atención
  médica.

• Es global. El origen de todo problema de salud puede
  ser encontrado en una de las cuatro divisiones o en una
  combinación de ellas.

• Permite un sistema de análisis por el cual
  una enfermedad o patrón de enfermedad pueden ser
  examinados a la luz de las cuatro divisiones para determinar
  la relativa significancia e interacción de las
  mismas.

• Permite nuevas subdivisiones de los cuatro factores
  principales: por ejemplo, el medio ambiente es subdividido en
  factores físicos, sociales y
  psicológicos.

• Ofrece una nueva perspectiva de la salud que permite
  el reconocimiento y exploración de campos que
  anteriormente no eran tenidos en cuenta.

Aplicaciones del modelo en
política sanitaria

La aplicación de este modelo implica
cuatro etapas:

• 1. La selección de enfermedades de alto
  riesgo que inciden en gran medida en la mortalidad y
  morbilidad general

• 2. La asignación proporcional de los
  factores de enfermedad a cada uno de los cuatro elementos del
  modelo epidemiológico

• 3. La asignación proporcional de las
  erogaciones totales de salud a los cuatro elementos del
  modelo epidemiológico

• 4. La determinación de las
  diferentes proporciones entre 2 y 3. (43)

• 43. Opcit DEVER. Pag 33

MEDICIONES
EPIDEMIOLOGICAS

Una vez que se ha identificado un problema
científico y se ha aventurado una explicación
hipotética, es necesario someterla a prueba. Para
contrastar la hipótesis se requiere descomponerla en un
conjunto suficientemente pequeño de variables susceptibles
de ser evaluadas empíricamente. Si los procedimientos
empíricos no refutan la hipótesis planteada
ésta se acepta como probablemente verdadera. En pocas
palabras, este es el camino que el científico sigue
más frecuentemente al realizar su trabajo. Dado que en la
mayoría de los casos es necesario medir las variables
durante la contrastación empírica de la
hipótesis, la medición resulta un procedimiento
indispensable en la práctica científica.

En epidemiología, el proceso de
investigación es similar al utilizado en el resto de las
ciencias. Cuando se investiga la salud de la población
también se proponen una o varias explicaciones
hipotéticas que posteriormente son sometidas a
contrastación empírica.

En este proceso, los conceptos de
medición y de variable resultan
fundamentales. (44)

La medición constituye un aspecto
muy importante para la labor científica, incluyendo la
epidemiologia. Es un instrumento de investigación y no un
fin en si misma. (45)

Medición es asignar un número o una
calificación a alguna propiedad específica de un
individuo, población o evento, usando ciertas
reglas.

Permite comparar el atributo medido con otros individuos
o con el mismo individuo en otro momento, con el fin de avaluar
cambios en el tiempo o cuando se presentan distintas condiciones
a las originales. (46)

No obstante, la medición es un proceso de
abstracción. (47)

Las variables pueden definirse como
aquellos atributos o características de los eventos, de
las personas o de los grupos de estudio que cambian de una
situación a otra o de un tiempo a otro y que, por lo
tanto, pueden tomar diversos valores. Para su estudio es
necesario medirlas en el objeto investigado, y es en el marco del
problema y de las hipótesis planteadas donde adquieren el
carácter de variables.

De acuerdo con la relación que guardan unas con
otras, las variables se clasifican en independientes (o variables
explicativas) y dependientes (o variables respuesta).

Cuando se supone que una variable produce un cambio en
otra, se considera a la primera como independiente o causa) y a
la segunda como dependiente (o efecto). En los estudios
epidemiológicos la enfermedad o evento es por lo general
la variable dependiente y los factores que determinan su
aparición, magnitud y distribución son las
variables independientes, o exposición. El uso de
variables permite a la epidemiología la elaboración
de modelos descriptivos, explicativos y predictivos sobre la
dinámica de la salud poblacional. (48)

• 44. MORENO, A. et al. Principales medidas
  en Epidemiología. México D.F. Salud
  pública de México / vol.42, no.4, julio-agosto
  de 2000. Pag 337

• 45. Opcit DEVER. Pag. 77

• 46. OPS/OMS. Mediciones Utilizadas en
  Epidemiologia y Fuentes de Información.
  Washington D.C. 2009.

• 47. Opcit MORENO. Pag 338

• 48. Ibid. MORENO. Pag 337

Proceso de
Medición

Para medir es necesario seguir un proceso que consiste,
en breves palabras, en el paso de una entidad teórica a
una escala conceptual y, posteriormente, a una escala operativa.
(49)

1. Se delimita la parte del evento que se
medirá

2. Se selecciona la escala con la que se
medirá

3. Se compara el atributo medido con la
escala

4. Se emite juicio de valor acerca del
resultado de la comparación.

Principales escalas de
medición

1. Cualitativas:

a) Nominal: categorías (dico – poli-
tómicas). Consiste simplemente en clasificar las
observaciones en categorías diferentes con base en la
presencia o ausencia de cierta cualidad. Ej. Estado Civil:
Soltero, casado, divorciado, viudo, conviviente. (50)

b) Ordinal: categorías de orden, pero sin
magnitud precisa. En este tipo de medición las
observaciones se clasifican y ordenan por categorías
según el grado en que los objetos o eventos poseen una
determinada característica. Ej. Estado de enfermedad:
leve, moderado, grave. (51)

2. Cuantitativas:

a) De Intervalo: ordena las observaciones por
categorías y mide magnitud entre las categorías.
Esta escala, sin embargo, no proporciona información sobre
la magnitud absoluta del atributo medido. Ej. Grados de
temperatura (52)

b) De Razón: graduación en el atributo, en
que el cero es la ausencia de atributo. Esta escala, por lo
tanto, la razón entre dos números de la escala es
igual a la relación real existente entre las
características de los objetos medidos. Ej. Peso en
kilogramos.

Un rasgo característico de la
contrastación en los estudios epidemiológicos es
que las relaciones causales postuladas entre las variables se
traducen en términos probabilísticos. Es decir, se
trata de establecer si la mayor o menor probabilidad de que un
evento ocurra se debe precisamente a los factores que se sospecha
intervienen en su génesis y no al azar. (53)

Las mediciones epidemiológicas, suponen la
construcción de tres tipos de medidas: ocurrencia,
asociación y significancia estadística, producidas
por fuentes de información y mecanismos de
recolección, como los registros, encuestas y
técnicas participativas. (54)

• 49. Opcit MORENO. Pag 338

• 50. Opcit OPS/OMS. Escalas

• 51. Opcit MORENO. Pag 338

• 52. Opcit OPS/OMS. Escalas

• 53. Opcit MORENO. Pag 339

• 54. Opcit LEMUS. Pag 12

Fuente: OPS/OMS. Mediciones Utilizadas en
Epidemiologia y Fuentes de Información. Washington
D.C. 2009.

Medidas de ocurrencia de eventos o
problemas de salud. (Frecuencia)

El paso inicial de toda investigación
epidemiológica es medir la frecuencia de los eventos de
salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas
poblaciones o en la misma población a través del
tiempo. (55)

Caracterizan la ocurrencia de la enfermedad
o los decesos en una población, para un tiempo determinado
y para una zona geográfica establecida. (56)

En consecuencia, para comparar adecuadamente la
frecuencia de los eventos de salud es necesario construir una
medida que sea independiente del tamaño de la
población en la que se realiza la medición. Este
tipo de medidas, denominadas medidas de frecuencia relativa, se
obtiene, en general, relacionando el número de casos
(numerador) con el número total de individuos que componen
la población (denominador). El cálculo correcto de
estas medidas requiere que se especifique claramente qué
constituye el numerador y el denominador. (57)

Comprenden las medidas de tendencia central
(media, mediana y moda), las frecuencias (absolutas y relativas),
los coeficientes y las proporciones y tasas. (58)

• 55. Opcit MORENO. Pag 340

• 56. MARTINEZ, L. Unidad 2. Mediciones en
  Epidemiología. OPS/OMS-VE. ECO. Módulo
  métodos epidemiológicos. Metepec, ECO, 1990.
  Pag 13

• 57. Opcit MORENO. Pag 341

• 58. Opcit Lemus. Pag 12

Proporciones.

Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia
con la que ocurre un evento en relación con la
población total en la cual éste puede ocurrir. Las
proporciones expresan únicamente la relación que
existe entre el número de veces en las que se presenta un
evento y el número total de ocasiones en las que se pudo
presentar.

Por ejemplo, si en un año se presentan tres
muertes en una población compuesta por 100 personas, la
proporción anual de muertes en esa población
será:

A menudo las proporciones se expresan en forma de
porcentaje, y en tal caso los resultados oscilan entre cero y
100. En el ejemplo anterior, la proporción anual de
muertes en la población sería de 3 por 100, o de
3%. Nótese, asimismo, que el denominador no incluye el
tiempo.

Tasas

Las tasas expresan la dinámica de un suceso en
una población a lo largo del tiempo. Se pueden definir
como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte)
por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en
relación con el tamaño de la población que
se encuentra en riesgo de experimentar el suceso. (59)

En otras palabras tasa mide un riesgo de salud a
través de un cociente. Es simplemente la expresión
matemática de la relación entre la cantidad de
hechos de interés (el numerador) y la población
expuesta a riesgo de sufrir el hecho (el denominador), y una
especificación de tiempo: (60)

Fuente: LEMUS, J. Manual de Vigilancia
Epidemiológica. Volumen IV. OPS Serie
HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX. Humberto Novaes, ed. 1996.
Pag 12

A diferencia de una proporción el
denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en
observación sino el tiempo durante el cual tales sujetos
estuvieron en riesgo de sufrir el evento. (61)

• 59. Opcit MORENO. Pag 339

• 60. Opcit LEMUS. Pag 12

• 61. Opcit MORENO. Pag 340

Las tasas se deben utilizar e interpretar
con ciertas precauciones, entre las que se cuentan:

• Falacia ecológica: consiste en generalizar
  los datos recogidos en una área en particular para
  todos los individuos que viven en dicha área asociando
  un indicador con personas que no están incluidas en
  esos cálculos, o llegando a conclusiones respecto a
  una unidad de análisis basándose en el examen
  de otra unidad, es decir generaliza los datos recogidos en un
  área en particular a todos los que viven en dicha
  área:

• Variación de base; se debe especificar
  siempre sobre que base se ha expresado la tasa (porcentaje,
  por 1.000, por 10.000, etc.); ya que pueden causar problemas
  en la comparación de tasas.

• Falsa asociación: dos tasas sobre problemas
  diferentes pueden pertenecer a dos grupos diferentes de
  personas y no estar asociados. Esto sucede si se olvida que
  las tasas se refieren a conjuntos y no a
  individuos.

• Pequeños denominadores: con pequeñas
  poblaciones la variación estadística puede ser
  muy alta y no permitir comparaciones. (62)

Las tasas pueden ser:

Crudas( o brutas): cuando toman todos los casos
de muerte o enfermedad por una causa o un grupo de causas
pertenecientes a una población total, en un lugar y
período determinado (Ej. tasa de mortalidad).

Específicas: cuando toman, tanto para el
numerador como para el denominador, una limitación dada
por un carácter particular, puede ser por la edad, sexo,
raza, causa de defunción, o una combinación de las
mismas (Ej. tasa de mortalidad infantil). (63, 64)

Ajustadas: cuando permiten comparar dos
poblaciones con características relevantes
disímiles (edad, sexo, clases sociales, niveles de
necesidades básicas insatisfechas, etc.).

Para ello se deben ajustar las tasas crudas
y específicas para hacerlas comparables. (65)

Particulares: que
comprenden

• Incidencia: es la investigación
  causal o la evaluación de medidas preventivas, el
  interés está dirigido a la medición del
  flujo que se establece entre la salud y la enfermedad, es
  decir, a la aparición de casos nuevos. (66) Es decir
  indica la tasa a la cual las personas sin padecimiento
  desarrollan la enfermedad durante un lapso específico
  de tiempo. Es el número de casos nuevos de una
  enfermedad (o evento relacionado con la salud) en una
  población en un período determinado.
  (67)

• 62. Opcit DEVER. Pag 62

• 63. Opcit LEMUS. Pag 12

• 64. Opcit DEVER. Pag. 81

• 65. Opcit LEMUS. Pag 12

• 66. Opcit MORENO. Pag 341

• 67. Opcit LEMUS. Pag 12

• Incidencia acumulada. La incidencia
  acumulada (IA) se puede definir como la probabilidad de
  desarrollar el evento, es decir, la proporción de
  individuos de una población que, en teoría,
  desarrollarían una enfermedad si todos sus miembros
  fuesen susceptibles a ella y ninguno falleciese a causa de
  otras enfermedades. También se ha definido simplemente
  como la probabilidad, o riesgo medio de los miembros de una
  población, de contraer una enfermedad en un periodo
  específico.

Como la duración del periodo de
observación influye directamente sobre la IA su amplitud
debe considerarse siempre que se interprete esta medida.
(68)

• Prevalencia: La prevalencia es una proporción
  que indica la frecuencia de un evento. como prevalencia.(69).
  Se define como la proporción de casos de una cierta
  enfermedad (o evento relacionado con la salud) en una
  población delimitada, en un tiempo determinado. Mide
  la existencia de problema de salud.

En la construcción de esta medida no
siempre se conoce en forma precisa la población expuesta
al riesgo y, por lo general, se utiliza sólo una
aproximación de la población total del área
estudiada. Si los datos se han recogido en un momento o punto
temporal dado, p es llamada prevalencia
puntual.